Bilan Nutrition Vitalité - Kinésiologue, conseils en hygiène vitale

Faisons connaissance

*Vous êtes

Un homme Une femme

*Votre âge

*Votre taille (cm)

Votre poids (kg)

Votre objectif

Si perte de poids , combien ?

Quel est votre degré de motivation de 1 à 10

Avez-vous ?

Des allergies ou intolérances

Oui non

A quoi ?

Depuis quand ?

Des troubles alimentaires ?

Oui Non

Lesquels ?

Une pathologie ?

Oui Non

Lesquels ?

Êtes-vous suivi(e) ?

Avez-vous un traitement ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Pas de jugement de ma part répondez sincèrement pour un accompagnement optimal

Que mangez vous Matin Midi Soir Collation ?

Petit déjeuner

Collation

Déjeuner

Collation

Diner

Collation

Autres infos

Répartition des aliments

Combien consommez-vous de portions de féculents
(pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs...) (1 portion = 1/3 assiette)

3 portions ou plus par jour 2 à 3 portions par jour Moins d’1 fois par jour

Combien consommez-vous de portions de légumes ?(1 portion = 1/3 assiette)

3 portions ou plus par jour 1 à 2 portions par jour Moins de 5 fois par semaine

Combien consommez-vous de protéines
(viande, poisson, oeufs, légumes secs) (1 portion = 1/3 assiette)

2 portions ou plus par jour 1 portion par jour Moins de 3 fois par semaine

Combien consommez-vous de produits laitiers ?

3 portions ou plus par jour 1 à 2 portions par jour Moins de 5 fois par semaine

Combien consommez-vous de portions de fruits ?(1 portion = 1 poignée ou 1 compote)

2 portions ou plus par jour 1 portion par jour Moins de 5 fois par semaine

Quelle est votre consommation de produits gras
(charcuteries, fritures, viennoiseries...) ?

Moins d’une fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Tous les jours Plusieurs fois par jour

Quelle est votre consommation de produits sucrés
(sodas, gâteaux, glaces, biscuits, crèmes dessert...) ?

Moins d’une fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Tous les jours Plusieurs fois par jour

Votre rythme de vie journalier

Travaillez-vous ?

Quel est votre travail ?

Vos horaires de travail

Temps de trajets ?

Combien de temps pour manger le midi ?

Avez-vous des enfants ?

Oui Non

Combien ?

Avez-vous une activité physique ?

Oui Non

Laquelle ?

Combien de temps par jour

Combien de temps par semaine

Comment est-ce réparti ?

Domestique (ménage, repassage, entretien de la maison…) Travail (manutention, transport, marche...) De loisir (jardinage, bricolage, randonnées, marche rapide, vélo…)

Aucune :

Raison médicale Pas envie Pas possible

Pourquoi ?

Je souhaite reprendre le sport Je suis sportif occasionnel Je fais du sport régulièrement Je suis sportif de haut niveau

Quelle est votre pratique sportive ?

Quels sont vos objectifs ?

Performance Récupération Perte de poids Prise de masse

Vos coordonnées

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Date de naissance

Me contacter

vitalsantevitalsante@gmail.com
06 60 64 35 04

Bilan de vos habitudes nutritionnelles et de vie pour un accompagnement personnalisé

Faisons connaissance

Avez-vous ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Que mangez vous Matin Midi Soir Collation ?

Répartition des aliments

Votre rythme de vie journalier

Travaillez-vous ?

Vos coordonnées

Me contacter